„Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī””
1. Pasūtītājs:
|
Pasūtītāja nosaukums |
Daugavpils pilsētas pašvaldības iestāde „Komunālās saimniecības pārvalde” |
|
|
Adrese |
Saules iela 5a, Daugavpils, LV-5401 |
|
|
Reģ. Nr |
90009547852 |
|
|
Kontaktpersona |
Artūrs Džeriņš |
|
|
Tālruņa Nr. |
65476323 (Tehniskajos jautājumos), juridiskos 65476324 |
|
|
Darba laiks |
Pirmdien |
No 08.00 līdz 12.00 un no 13.00 līdz 18.00 |
|
Otrdien, Trešdien, Ceturtdien |
No 08.00 līdz 12.00 un no 13.00 līdz 17.00 |
|
|
Piektdien |
No 08.00 līdz 12.00 un no 13.00 līdz 16.00 |
|
- Paredzamā līgumcena: Pasūtītājs nepiemēro Publisko iepirkumu likumā noteiktās iepirkuma procedūras, jo paredzamā līgumcena ir līdz EUR 10000.00 bez PVN;
- Tehniskā specifikācija: (pielikums Nr.2)
- Līguma izpildes termiņš:
- Starpziņojums – 1.5 mēnesis no līguma noslēgšanas dienas (skice)
- akceptētas Apliecinājuma kartes iesniegšanas termiņš – 3 mēneši no līguma noslēgšanas dienas.
- Piedāvājuma izvēles kritēriji – piedāvājums ar viszemāko cenu.
- Nosacījumi dalībai iepirkuma procedūrā
- Pasūtītājs izslēdz pretendentu no dalības procedūrā jebkurā no šādiem gadījumiem:
1) pasludināts pretendenta maksātnespējas process (izņemot gadījumu, kad maksātnespējas procesā tiek piemērota sanācija vai cits līdzīga veida pasākumu kopums, kas vērsts uz parādnieka iespējamā bankrota novēršanu un maksātspējas atjaunošanu), apturēta vai pārtraukta tā saimnieciskā darbība, uzsākta tiesvedība par tā bankrotu vai tas tiek likvidēts;
2) pretendentam Latvijā vai valstī, kurā tas reģistrēts vai kurā atrodas tā pastāvīgā dzīvesvieta, ir nodokļu parādi, tajā skaitā valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu parādi, kas kopsummā kādā no valstīm pārsniedz 150 euro.
3) nav iesniegti kādi no 7.punktā pieprasītiem dokumentiem.
- Piedāvājumā jāiekļauj:
- Dokuments, tā kopija vai Uzņēmumu reģistra izziņa par Pretendenta likumiskā pārstāvja vai pilnvarotās personas pilnvarojumu parakstīt iesniegto piedāvājumu un slēgt iepirkumu līgumu. Ja iepirkumu līgumu parakstīs cita persona, jāpievieno attiecīgs šīs personas pilnvarojums.
- Pretendenta pieteikums dalībai aptaujā, kas sagatavots atbilstoši 1. pielikumā norādītajai formai;
- Finanšu piedāvājums (izmaksu Tāme), kas sagatavots atbilstoši 3. pielikumā norādītajai formai;
- Pretendenta vai tā pilnvarotās personas parakstīts apliecinājums (sk.4.pielikumu) uz Pretendenta veidlapas, ka Pretendentam Latvijā vai valstī, kurā tas reģistrēts vai atrodas tā pastāvīgā dzīvesvieta (ja tas nav reģistrēts Latvijā vai Latvijā neatrodas tā pastāvīgā dzīvesvieta) nav nodokļu parādu, tajā skaitā valsts sociālas apdrošināšanas iemaksu parādu, kas kopsummā katrā valstī pārsniedz 150 euro (oriģināls).
- Informācija par pretendenta, personu grupas dalībnieku, uzrādīto apakšuzņēmēju personālu, kurš paredzēts attiecīgo darbu veikšanai.
|
Speciālisti (norādīt piesaisti līgumā paredzamajiem darbiem) |
Vārds Uzvārds |
kvalifikācijas apliecinoši dokumenti |
Pieredze objektos (gados) |
Darba vieta |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. (n) |
|
|
|
|
|
n+1 |
|
|
|
|
- Informācija par pretendenta iepriekšējo pieredzi.
Pretendentam (personu apvienībai) iepriekšējo triju gadu laikā (2014. – 2017.gadā ieskaitot 2018.gada periodu) jābūt pieredzei iepirkuma priekšmetā un tehniskā specifikācijā minēto līdzīgo darbu veikšanā. Jābūt pienācīgi pabeigtiem vismaz 1 (vienam) pēc darbu specifikas un darbu apjoma līdzvērtīgiem objektiem (līgumiem).
Lai apliecinātu pieredzi, tabulā norādīt informāciju par līgumiem, kas atbilst iepriekš minētajām prasībām:
|
N.p. k. |
Objekta nosaukums, adrese |
Līguma izpildes termiņš |
Darbu apraksts līgumā, kas raksturo prasīto pieredzi |
Pasūtītājs, kontaktpersona, tālrunis |
Līgumcena (EUR, bez PVN) |
- Pretendenta piedāvātā atbildīgā darbu vadītāja profesionālās kvalifikācijas apliecinošs dokuments projektēšanā (ceļu/ielu projektēšanā) (kopija).
- Apliecinājums, ka Pretendentam ir pieejams personāls, instrumenti, iekārtas un tehniskais aprīkojums, kas pretendentam būs nepieciešams iepirkuma līguma izpildei atbilstoši visām tehniskās specifikācijās minētajām prasībām.
- Pasūtītājs 2 (divu) darbdienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas ievieto lēmumu Daugavpils pašvaldības mājas lapā daugavpils.lv un skanētu lēmumu nosūta pretendentiem uz e-pastu.
- Piedāvājums iesniedzams līdz 2018.gada 10.aprīlim10.00 pēc adreses Daugavpils pilsētas pašvaldības iestāde „Komunālās saimniecības pārvalde”, Saules ielā 5A, 2.stāvā, 221.kab.(juriskonsulte), Daugavpilī.
1.pielikums PIETEIKUMS PAR PIEDALĪŠANOS APTAUJĀ
Daugavpils pilsētas pašvaldības iestādei „Komunālās saimniecības pārvalde”,
Saules iela 5A, Daugavpils
PIETEIKUMS PAR PIEDALĪŠANOS APTAUJĀ
„„Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī””, ID Nr.DPPI KSP 2018/15N
Pretendents [pretendenta nosaukums], reģ. Nr. [reģistrācijas numurs], [adrese], tā [personas, kas paraksta, pilnvarojums, amats, vārds, uzvārds] personā, ar šā pieteikuma iesniegšanu:
- Piesakās piedalīties aptaujā;
- Apņemas ievērot aptaujas prasības;
- Apņemas (ja Pasūtītājs izvēlējies šo piedāvājumu) slēgt līgumu un izpildīt visus līguma pamatnosacījumus;
- Apliecina, ka ir iesniedzis tikai patiesu informāciju;
|
Pretendents |
|
|
Reģistrācijas Nr. |
|
|
Adrese: |
|
|
Kontaktpersona |
|
|
Kontaktpersonas tālr./fakss, e-pasts |
|
|
Bankas nosaukums, filiāle |
|
|
Bankas kods |
|
|
Norēķinu konts |
|
|
Vārds, uzvārds* |
|
|
Amats |
|
|
Paraksts |
|
|
Datums |
|
|
Zīmogs |
|
* Pretendenta vai tā pilnvarotās personas vārds, uzvārds
2.pielikums
Tehniskā specifikācija
Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī”
1.Uzdevums: veikt apliecinājuma kartes „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī” izstrādāšanu saskaņā ar p.3. „Projektēšanas uzdevums”.
2.Darba apjomi:
|
Nr.p.k. |
Darbu nosaukums |
Mērvienība |
Daudzums |
|
1. |
Topogrāfiska plāna uzmērīšana un saskaņošana likuma noteiktā kārtībā |
ha |
1.00 |
|
2. |
Ceļu daļa, saskaņā ar Projektēšanas uzdevuma p.20.5. |
m2 |
8900 |
|
3. |
Satiksmes organizācijas plāna izstrādāšana, saskaņā ar Projektēšanas uzdevuma p.20.5. |
kompl. |
1 |
|
4. |
Ūdens novadīšanas no brauktuves projektēšana |
m2 |
8900 |
|
5. |
Inženierkomunikāciju aizsardzība vai pārbūve |
kompl. |
1 |
|
6. |
Esošo apgaismojuma un pārējo tīklu iznešana no apbūves zonas |
kompl. |
1 |
|
7. |
Ekonomiskā daļas izstrādāšana (darbu daudzumu kopsavilkums, izmaksu tāmes) |
kompl. |
1 |
|
8. |
Apliecinājuma kartes saskaņošana, pavairošanas izdevumi, transporta izdevumi |
kompl. |
5 |
Objekta izvietojuma shēma
3.Projektēšanas uzdevums:
|
1. |
Objekta nosaukums |
„Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī” |
||
|
2. |
Objekta adrese |
Daugavpils, Jātnieku ielā |
||
|
3. |
Zemes kadastra apzīmējums |
05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839. |
||
|
4. |
Būves veids |
jaunbūve |
atjaunošana |
pārbūve |
|
|
X |
|
||
|
5. |
Objekta funkcija un parametri |
Objektam jānodrošina uzturēšanas funkcija |
||
|
6. |
Būves klasifikācija |
21120101 laukumi ar asfaltbetona segumu, |
||
|
7. |
Pasūtītājs |
Daugavpils pilsētas pašvaldības iestāde “Komunālās saimniecības pārvalde” |
||
|
8. |
Pasūtītāja atbild. pārstāvis, tālr. nr. |
Artūrs Džeriņš, mob.tel.: 28356815 |
||
|
9. |
Projektēšanas stadija |
apliecinājuma karte |
||
|
10. |
Būvprojekts pa būves kārtām |
Nē |
||
|
11. |
Tipveida risinājuma pielietojums |
Jā |
||
|
12. |
Individuālā risinājuma izstrādāšana |
Jā, ja ir nepieciešams |
||
|
13. |
Projekta mērķis |
Izstrādāt: Izstrādāt caurbraucamo pagalmu asfalta seguma atjaunošanas apliecinājuma karti atbilstoši LV, Eiropas standartiem un tehniskajiem noteikumiem nodrošinot piekļūšanas un savienojošo funkcijas pildīšanu, ielas konstrukciju ilgizturību ar minimāliem ekspluatācijas izdevumiem, kā arī paaugstinot satiksmes drošības un komforta līmeni, paredzēt maksimālo stāvvietu skaitu. |
||
|
14. |
Prasības izstrādāt |
|||
|
14.1. |
Apliecinājuma kartes risinājuma variants |
Izstrādāt: 1)Caurbraucamo pagalmu asfalta seguma atjaunošanas apliecinājuma karti, paredzot brauktuves segas paplašināšanu un uzlabošanu ar asfalta seguma konstrukciju, nodrošinot braucēju komfortu un ekspluatācijas kalpošanas laiku vismaz 15 gadi. 2) Paredzēt maksimālo autostāvvietu skaitu; 3)Paredzēt satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu uzstādīšanu saskaņā ar LVS77 un horizontālo marķējumu uzklāšanu saskaņā ar LVS 85. 4)Paredzēt ūdens novadīšanu no pagalmu teritorijas. 5)Nepieciešamības gadījumā paredzēt esoša apgaismojuma pārnešanu vai pārbūvi. 6)Apliecinājuma kartē ietvertajiem risinājumiem jābūt savā starpā vienotiem, mūsdienīgiem, moderniem, inovatīviem, funkcionāliem, ilgtspējīgiem, tādiem, kas iekļaujas apkārtesošajā pilsētvidē un ainavā 7) Paredzēt teritorijas labiekārtošanu, apstādījumus. |
||
|
14.2. |
Pirmsprojekta darbus, sagatavot izejmateriālus |
jā |
||
|
14.3. |
Pilsētbūvniecības un ainavu projektu |
nē |
||
|
14.4. |
Ģeotehniskās (t.sk. ģeoloģiskās) izpētes darbus |
veic projektētājs |
||
|
14.5. |
Tehnoloģisko iekārtu projektu |
Jā, ja nepieciešams |
||
|
14.6. |
Nestandarta iekārtu darba zīmējumus |
nē |
||
|
15. |
Būvprojektēšanai nepieciešamie dokumenti un izejmateriāli |
|||
|
15.1. 1 |
Zemes gabala dokumenti |
sagatavo pasūtītājs |
||
|
15.2. |
Zemes gabala topogrāfiskais plāns |
sagatavo projektētājs |
||
|
15.3. |
Situācijas plāns |
sagatavo projektētājs |
||
|
15.4. |
Būves inventarizācijas materiāli |
nē |
||
|
15.5. |
Būves tehniskās apsekošanas dati |
sagatavo projektētājs |
||
|
15.6. |
Ietekmes uz vidi novērtējums |
nē |
||
|
15.7. |
Sanitāri higiēniskais uzdevums |
nē |
||
|
15.8. |
Esošās apbūves nojaukšanas atļauja |
nē |
||
|
15.9. |
Koku un krūmu izciršanas atļauja |
sagatavo pasūtītājs |
||
|
15.10. |
Ugunsdzēs. un glābš. dienesta tehn. noteikumi |
nē |
||
|
15.11. |
Satiksmes intensitātes uzskaite |
veic projektētājs |
||
|
15.12. |
Būvprojekta ekspertīze |
nē |
||
|
15.13. |
Ceļu satiksmes drošības audits |
nē |
||
|
16. |
Tehniskie noteikumi |
|||
|
16.1. |
ūdensapgādei |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.2. |
kanalizācijai |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.3. |
siltumapgādei |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.4. |
gāzes apgādei |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.5. |
elektroapgādei |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.6. |
vājstrāvas tīkli: |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.6.1 |
Valsts kultūras pieminekļu aizsardzības inspekcija |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.6.2 |
LVRTC |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.7. |
Ielas un ceļi |
|
||
|
16.7.1 |
VAS „Latvijas valsts ceļi” |
sagatavo projektētājs |
||
|
16.7.2 |
DPPI „Komunālās saimniecības pārvalde” |
skat. DPPI „Komunālās saimniecības pārvalde” TN |
||
|
16.8. |
lietus ūdens kanalizācija |
skat. DPPI „Komunālās saimniecības pārvalde” TN |
||
|
16.9. |
apgaismojums |
skat. DPPI „Komunālās saimniecības pārvalde” TN |
||
|
16.10. |
DRVP |
nē |
||
|
17. |
Celtniecības uzsākšanas un pabeigšanas termiņi |
2018.g. |
||
|
18. |
Būvprojekta saskaņošana |
ar visiem ieinteresētiem inženierkomunikāciju īpašniekiem, ēku, zemes īpašniekiem, pilsētas arhitektu, ainavu arhitektu, attīstības nodaļu, VAS „LVC”, būvvaldi, SIA „DDzKSU” u.c. veic izpildītājs |
||
|
19. |
Būvprojekta eksemplāru skaits |
3 oriģināli + 2 kopijas + digitālā veidā (pdf;dwg). |
||
|
20. |
Īpašie nosacījumi |
|||
|
20.1. Ja kāds no veicamajiem darbiem “Ceļu specifikācijās 2017” nav pietiekami aprakstīts vai vispār nav iekļauts, tad līdzīgā formātā jāizstrādā nepieciešamie papildinājumi vai papildus specifikācijas. |
||||
|
20.2. Materiālu specifikāciju, darbu apjomus un būvdarbu izmaksas noteikt atbilstoši LBN 501-17,,Būvizmaksu noteikšanas kārtība” materiālu un darbu apjomu sarakstu sagatavošanā ir jāievēro sekojošais - būvdarbus jāsadala pa atsevišķi mērāmiem un izcenojamiem darbu veidiem, ievērojot darba raksturu, tā lai paveikto apjomu varētu ērti uzmērīt (novērtēt). |
||||
|
20.3. Ievērot aizsargjoslas noteikumus un iedibinātās apbūves līnijas. |
||||
|
20.4. Apliecinājuma kartes saturs (3 oriģināli): 1. Skaidrojoša apraksta, kurā norādīta informācija par būvniecības ieceres veikšanas vietu (zemes vienība vai būve) kadastra apzīmējumu un īpašnieku, paredzēto būvniecības veidu, paredzēto būvdarbu apjomu un veikšanas metodi, paredzēto būvniecībā radušos atkritumu apsaimniekošanu, to apjomu un pārstrādes vai apglabāšanas vietu, paredzētajiem vides pieejamības risinājumiem; 2. Apliecinājuma kartes ģenerālplāns atbilstošā mērogā uz derīga topogrāfiskā plāna mērogā M 1:500 vai M 1:250 ; 3. Raksturīgie griezumi ar augstuma atzīmēm; 4. Grafiskie ar stāvlaukuma vizuālo risinājumu un augstuma atzīmēm; 5. Transporta un gājēju kustības organizācijas apraksta; 6. Institūciju tehniskie vai īpašie noteikumi; |
||||
|
20.5. Apliecinājuma kartes sastāvs atbilstoši Ministru kabineta noteikumi Nr. 253 „Atsevišķu inženierbūvju būvnoteikumi”. 20.5.1. vispārīgā daļa; 20.5.2. arhitektūras daļa; 20.5.3. būvkonstrukciju daļa; 20.5.4. inženierrisinājumu daļa:
2. apkure 3. vēdināšana un gaisa kondicionēšana 4. Elektroapgāde 5. Siltumapgāde 6. gāzes apgāde 7. elektronisko sakaru tīkli 8. drošības sistēmas 20.5.5. citu inženierrisinājumu daļa 20.5.6. darbu organizēšanas projekts 20.5.7. ugunsdrošības pasākumu pārskats 20.5.8. tehnoloģiskā daļa 20.5.9. ekonomiskā daļa |
||||
|
Būvvaldes eksemplārus sagatavot arhivēšanas prasībām. |
||||
|
Apliecinājuma karti izstrādāt, ievērojot „Ceļu specifikācijas 2017 ”, pastāvošos LBN, LVS noteikumus un normas. Apliecinājuma kartes noformēšana jāveic ievērojot Ministru kabineta noteikumi Nr.281 Noteikumi par Latvijas būvnormatīvu LBN 202-17 "Būvprojekta saturs un noformēšana"”. |
||||
|
Nepieciešamības gadījumā projektētājs sagatavo Apliecinājuma kartes saskaņošanas protokolus ar zemju īpašniekiem. |
||||
|
Apliecinājuma kartes izstrādē ievērtēt horizontālās prioritātes ,,vienlīdzīgas iespējas” prasības. |
||||
|
Izstrādes termiņi: |
||||
|
- Starpziņojums – 1.5 mēnesis no līguma noslēgšanas dienas (skice) - akceptētas Apliecinājuma kartes iesniegšanas termiņš – 3 mēneši no līguma noslēgšanas dienas. |
||||
- 3. pielikums FINANŠU PIEDĀVĀJUMS
|
Kam: |
Daugavpils pilsētas pašvaldības iestādei „Komunālās saimniecības pārvalde”, Saules ielā 5A, Daugavpils, LV-5401, Latvija |
|
Pretendents vai piegādātāju apvienība: |
|
|
Adrese: |
|
|
Kontaktpersona, tās tālrunis, fakss un e-pasts: |
|
|
Datums: |
|
|
Pretendents vai piegādātāju apvienība Bankas rekvizīti: |
|
Piedāvājam veikt darbu, saskaņā ar 2018.gada 04.aprīļa uzaicinājuma nolikuma nosacījumiem par piedāvājuma cenu:
|
Cena EUR bez PVN (cipariem un vārdiem) |
|
|
Mēs apliecinām piedāvājumā sniegto ziņu patiesumu un precizitāti.
Ar šo mēs apstiprinām, ka esam iepazinušies ar uzaicinājuma „„Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī””, ID Nr.DPPI KSP 2018/15N
”, nolikumu un tam pievienoto dokumentāciju, mēs garantējam sniegto ziņu patiesīgumu un precizitāti.
Apņemamies (ja Pasūtītājs izvēlēsies šo piedāvājumu) slēgt iepirkuma līgumu un izpildīt visus līguma nosacījumus.
Mēs piekrītam visām uzaicinājumā nolikumā izvirzītajām prasībām.
|
Pretendenta pārstāvis: |
|
|
|
(amats, paraksts, vārds, uzvārds, zīmogs) |
TĀME
„Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī””, ID Nr.DPPI KSP 2018/15N
|
Nr.p.k. |
Darbu nosaukums |
Mērvienība |
Daudzums |
Vienības cena, EUR |
Kopā (EUR) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kopā: |
|
||||
|
PVN 21%: |
|
||||
|
Pavisam kopā: |
|
||||
|
Pretendenta pārstāvis: |
|
|
|
(amats, paraksts, vārds, uzvārds, zīmogs) |
4.pielikums APLIECINĀJUMA VEIDNE
Daugavpils pilsētas pašvaldības iestādei „Komunālās saimniecības pārvalde”,
Saules iela 5A, Daugavpils,
LV-5401, Latvija
APLIECINĀJUMS
UZAICINĀJUMĀ
“ „Apliecinājuma kartes izstrāde „Caurbraucamo pagalmu atjaunošana Jātnieku ielā 77, 77A, 79,81 81A, zemes gabalos ar kadastra Nr.05000052841, 05000052838, 05000052837, 05000052813, 05000052839, Daugavpilī””, ID Nr.DPPI KSP 2018/15N
Ar šo apliecinām, ka attiecībā uz ________________________ nepastāv šādi nosacījumi:
pretendenta nosaukums
- pasludināts tā maksātnespējas process (izņemot gadījumu, kad maksātnespējas procesā tiek piemērota sanācija vai cits līdzīga veida pasākumu kopums, kas vērsts uz parādnieka iespējamā bankrota novēršanu un maksātspējas atjaunošanu), apturēta vai pārtraukta tā saimnieciskā darbība, uzsākta tiesvedība par tā bankrotu vai līdz līguma izpildes paredzamajam beigu termiņam tas būs likvidēts;
- tam Latvijā un valstī, kurā tas reģistrēts vai atrodas tā pastāvīgā dzīvesvieta (ja tas nav reģistrēts Latvijā vai Latvijā neatrodas tā pastāvīgā dzīvesvieta), ir nodokļu parādi, tajā skaitā valsts sociālās apdrošināšanas iemaksu parādi, kas kopsummā katrā valstī pārsniedz 150 euro.
Datums______________
|
|
|
|
|
|
|
|
Paraksts |
|
*Piezīme: pretendentam jāaizpilda tukšās vietas šajā veidnē vai jāizmanto to kā apliecinājuma paraugs.